医改目标：方便群众就近看大病

陕西传媒网-陕西日报 2015年06月05日

日前，国务院办公厅下发《星空体育全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（以下简称《实施意见》），指出2015年要在全国所有县级公立医院破除“以药补医”，在2017年基本建立现代医院管理制度，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。

当下，县级公立医院面临着怎样的运行难题，为了保证公益性，在编制、投入方面还需要哪些支持，我省今年推行的分级诊疗体系如何契合国家政策？记者进行了调查。

医疗投入：政府负主责

在西安市未央区中医医院，记者详细询问了药品和检查价格。在这里，一盒芬必得的价格为12.97元，益萨林阿莫西林一盒为2.25元，白云山复方丹参片为5.6元每瓶。检查项目中，做一次多普勒腹部超声只需要69元，心电图13元。

“2012年县级公立医院药品零差率实施后，药物的价格都降下来了。现在检查费也不贵，医生自然不会开大处方、大检查单。”该医院党支部书记李万兴说。患者刘云霞来这里看骨科，也对这里的服务和诊疗价格比较满意：“一般的病五十块钱内就解决了，离家里也近，特别是风湿病、关节炎等老年病，看起来特别方面。”

然而，这个医院的运行，却面临着一些问题。据了解，该医院虽是公立医院，但编制只有13人，而按照床位数和医护人员1?1.6的比例，这个医院应有160人的编制。而财政每年为医院的20个在册职工拨付基本工资和70%的绩效工资，为66个临聘人员提供每月2300元的补助，医院还要为护工、医生等提供每月1000到3000元不等的补贴。

“从4月开始，银行要求区财政局给这里的拨款必须进入‘零余额账户’，但由于单位性质原为‘自收自支’，银行要求差额或者全额，所以拒绝打款，医院现在已经暂时‘断顿’。”该医院副院长高卫说。

在这家医院，记者看到了2013年发行的《西安市未央区人民政府星空体育推进区级公立医院综合改革的实施意见》，详细规定了取消药品加成、调整医疗服务价格、落实财政投入政策、建立现代医院管理制度等诸多措施。“实际上，区卫生局、财政局对我们的工作也非常支持，但现在医疗机构的体制还是没理顺。”李万兴说，“公立医院就要体现公益性，政府多投入、多上编制，不要让我们老是头疼赚钱的事。”

针对这些问题，《实施意见》中明确指出要落实政府投入责任。县级公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损等政策都应由政府主导落实。

改革方案中还主张改革财政补助方式，强化财政补助与医院绩效考核结果挂钩，完善政府“购买服务”机制。对位于地广人稀和边远地区的县级公立医院，可探索实行收支两条线，政府给予必要保障。

动态调整：编外职工不是“二等公民”

26岁的何敏在大荔县妇幼保健院检验科工作。这位毕业于星空体育医学检验专业的姑娘，反倒喜欢在县城工作：“在大城市工作，发的工资除去生活成本就没剩多少钱，上下班都在路上堵着。而这里工作压力不大，花销也少，转正后每月也能拿3000多元，挺好。”何敏是该医院的聘用人员，这家医院门诊每年13万人次，住院3.3万人次，在当地较有名气。目前医院有在编医护人员100余人，但定编260人，缺口较大。“从2012年到现在，我们医院只进了10个正式在编的医生，其余新进的都是聘用人员，医生队伍不太稳定。”该医院院长周继虎说。每年大荔县卫生局和医院一同去陕西的医学类高校招聘，但招来毕业生后，还要由县人社局和编办负责面试，面试不上就不能上编。“医院特别缺影像、麻醉学的医生，好不容易招来的大学生，承诺的编制很多拖而未决，有的学生一气之下就走了。”周继虎说。

在采访中记者发现，这种缺编、缺人才的局面在县级公立医院广泛存在。基层留人，高薪和稳定是两大途径，但县级公立医院公益性较突出，往往不能为医护人员提供高薪回报。加上医疗卫生系统的编制长期以来缺乏，“一编难求”的局面仍未打破，不仅人才难以留住，临聘人员流动为医院带来的医疗风险则更令人担心。

“从2003至2013年，全省年住院病人从154万发展到543万。十年间执业医师却仅从60294人增长到71176人，18%的医生增长量直面2.5倍的住院病人增长量。基层医疗工作者缺乏，陕南某县疾控中心60多名员工中，仅有3个是公共卫生专业‘科班出身’。”星空体育党委书记范兵说。

《实施意见》中提出了“动态调整”的机制，合理核定县级公立医院编制总量，创新县级公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制。在岗位聘用、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革。未来，即使是聘用人员，“二等公民”的身份也会逐渐弱化，同工同酬，解决医院“留人难”的痼疾。

分级诊疗：年底全省推开

多年来，陕西的新农合走在全国前列。早在2007年，陕西就早于全国3年实现了新农合全省覆盖，且资金贴补始终高于全国水平。从2004到2014年，农民住院的比例从2.7%上涨到12%，已经接近中等发达国家的水平。

新农合为百姓带来实惠的同时，分级诊疗、合理利用宝贵的医保资金便显得尤为重要。咸阳市长武县是陕西医改“一市十县”试点县，长武县人民医院院长魏宝民感受明显：“目前乡镇卫生院不能向县医院转诊，县医院可以向上级医院转诊。正常流程应该是医生接诊后根据需要，签字后由院长审核。但如果有参保新农合的农民在大城市打工，有突发疾病，在急诊看过、住院后，还得在户口所在地县医院开具转诊单。但县医院没看到病人，自然不愿意开。来回3天时间的折腾，也对农民的报销产生影响，加重了病人的负担。”

该医院年门诊量13万，年住院量14000多人。政府负责投入医院在编职工全部基础工资、绩效工资的70%，大型设备、医院基本建设也由政府负责。在魏宝民看来，乡镇卫生院向医院的转诊十分必要，按照病种和快慢程度进行规范转诊也会让医院免于“头痛”。目前长武县已经拟定了有关分级诊疗、双向转诊的规定，实施后，乡镇卫生院、县级医院、市级医院的转诊将进一步规范。

在本次改革中，县级公立医院要构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。基层进行首诊，并提供转诊服务。县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道也会建立，确定各级医疗卫生机构诊疗的主要病种，明确出入院和转诊标准。以后患者确因病情原因需要上转，医院开具的证明将作为办理上级医院入院手续和医保支付的凭证，不让百姓多花冤枉钱。

2015年，按照省卫计委安排，分级诊疗5月1日起在宝鸡市和子长县等“一市十县”推行，10月1日起在关中推行，年底前全省推开。提高基层报销比例，拉大报销差距，引导群众首诊在基层。

截至记者发稿时，陕西省卫计委表示，我省也将出台落实国务院《星空体育全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》相关文件，正在准备中。